Лучевая диагностика поясничного позвоночного стеноза, вызванного дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков

kompjuternaja-tomografija-pojasnichno-krestcovogo_1При поясничном позвоночном стенозе происходит сдавление спинного мозга в результате уменьшения размеров позвоночного канала – центральный стеноз и его корешков-латеральные стенозы на уровне латерального рецессуса (стеноз корешкового канала), либо межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз).

Нами исследован центральный поясничный стеноз. При этом компрессия спинного мозга происходит за счет уменьшения размеров центрального канала позвоночника, что может быть вызвано как костными структурами, так и мягкими тканями позвоночного канала. Поражения всех мягкотканных компонентов позвоночного канала (объемное поражение структуры эпидурального, субдурального и подпаутинного пространств, поражения внутрикального связочного аппарата) формируют стеноз, туда и относится поражение межпозвонкового диска. В настоящей работе представлены результаты комплексного рентгенологического и МРТ методов исследования 133 больных с признаками дегенеративных поражений поясничного меж- позвонкового диска (грыжа диска) в активном зрелом возрасте от 22 до 60 лет, которые привели к стенозу позвоночного канала. Для выявления всех мягкотканных компонентов поясничного позвоночного стеноза диагностическая ценность рентгенологического метода не велика, а внедрение МРТ метода в практику является «золотым стандартом» в диагностике и оценке поясничного позвоночного стеноза.

Ключевые слова: поясничный позвоночный стеноз, дегенеративное поражение межпозвонкового диска, лучевая диагностика: рентгенография, МРТ.

Abstract

In lumbar spinal stenosis the compression of the spinal cord occurs as a result of decrease in dimensions of the spinal canal–central stenosis and its roots–lateral stenosis at the level of the lateral recessus (stenosis of the root canal) or intervertebral foramen (foramen stenosis). We studied central lumbar stenosis. In this case the spinal cord compression occurs due to decrease in the sizes of the central spine canal that may be induced by both bone and soft tissues of the spinal canal. Lesions of all soft tissue components of the spinal canal (volumetrically lesion of the structure of epidural, subdural and subarachnoid spaces, lesions of the intracanal ligamentous apparatus) form stenosis including the lesion of the intervertebral disk. In the present work there are shown the results of the complex roentgenological and MRI methods of investigations of 133 patients with signs of degenerative lesions of the lumbar intervertebral disk (disk hernia) in the active adult age from 22 to 60 years which resulted in stenosis of the lumbar canal.

For identification of all soft tissue components of the lumbar spinal stenosis the diagnostic value of the roentgenological method is not significant and application of the MRT method into the clinical practice seems to be «the gold standard» in the diagnosis and estimation of the lumbar spinal stenosis.

Keywords: lumbar spinal stenosis, degenerative lesion of the intervertebral disk, radiological diagnostics: roentgenography, MRI.

_____________________________

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника встречаются на- иболее часто и являются почти универсальными поражениями позвоночного сегмента (2,7,10). Они, главным образом, являются результатом возрастного и статического изнашивания позвоночника (1,4,6).

К настоящему времени считается общепринятым, что начиная со зрелого возраста обнаруживаются ранние признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясничных межпозвонковых дисков: обезвоживание, снижение тургора, фрагментация пульпозного ядра, истончение глиальных пластинок, радиарные концентрические щели, внедрение пульпозного ядра в спонгиозную субстанцию тел позвонков. Затем, на дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины, разрывы, сквозь которые пульпозное ядро просачивается, выпадает, образуя грыжу диска в позвоночный канал (3,5,8,9). Выпавший диск сдавливает дуральный мешок и его содержимое, в том числе спинной мозг и его корешки, в результате чего происходит клиническое проявление поясничного позвоночного стеноза (ППС).

Целью настоящей работы является изучение диагностических возможностей лучевых методов исследования и выявление ППС, вызванного дегенеративными поражениями межпозвонкового диска.

Материалы и методы исследования Проанализированы материалы исследования 133 больных в возрасте 22-60 лет у мужчин и женщин (активный зрелый возраст) с признаками дегенеративных поражений поясничного межпозвонкового диска.

Больные обследованы в рентгенологическом отделении РНЦЭМП Узбекистана и диагностическом отделении клиники МДС-сервис г. Ташкента. Всем обследованным больным произведены МРТ исследования на аппаратах «Profile»-0,2 Тесла «Ovation»-0.35 Тесла (GЕ) по стандартному протоколу импульсных последователей. Проводили измерения позвоночного канала в сагиттальной и аксиальной плоскостях на уровне каждого позвонка поясничного отдела.

Из 133 обследованных МРТ методом 46 больным дополнительно выполнены рентгенологические исследования поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологическим методом проводилась ориентировочная оценка раз- меров позвоночного канала, измеряя интерпедикулярное расстояние и среднесагиттальные размеры. Интерпедикулярное расстояние соответствует наибольшему фронтальному размеру позвоночного канала и измеряется на прямой рентгенограмме между внутренними контурами корней дуг. Среднесагиттальный размер позвоночного канала измеряли по боковой рентгенограмме по методу Хинка – наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка.

Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные размеры канала, а лишь расстояние между костными стенками. Гипертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков, другие внутриканальные мягкотканные образования, приводящие к сужению канала, не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому рутинная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях, является неполноценным методом определения стенозов позвоночного канала, обусловленных интра– и экстрадуральной мягкотканной структурой.

С этой целью нами применен МРТ метод исследования позвоночника с ис- пользованием всех параметров, включая мультипланарные спин-эхо (SE) и градиент эхо (GRE) последовательности, которые являются наиболее ценным методом в диагностике и оценке патологии мягкотканных структур позвоночного канала, приводящей к поясничному спинальному стенозу.

Результаты и обсуждение

При дегенеративных поражениях поясничных межпозвонковых дисков с развитием патологического процесса рентгенологическим методом определялось снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок тел позвонков, краевые костные разрастания. Последние на рентгенограммах выглядят в виде краевых костных «шипов», направленных перпендикулярно продольной оси позвоночника, как вперед и в стороны, так и назад, в просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Однако, перечисленные изменения позвоночного сегмента не отражают состояние мягкотканных структур канала, поэтому диагностическая ценность рентгенологического метода для определения поражения мягкотканного содержимого позвоночного канала, участвующего в образовании ППС, невысока, и даже равняется нулю.

Итак, ограниченные возможности рентгенодиагностики в исследовании поражений мягкотканных структур, приводящих к стенозу позвоночного канала заставляют прибегать к таким высокотехнологичным методам лучевой диагностики, как МРТ.

Используя возможности МРТ, можно в достаточно полном объеме оценить составляющие компоненты межпозвонкового диска (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки) и содержимое позвоночного канала (состояние структуры эпидурального, субдурального, подпаутинного пространств и спинного мозга), поражение которых может привести к стенозу позвоночного канала.

Из числа дегенеративных поражений поясничного позвоночного сегмента, несомненно, наиболее важным и клиническим значимым, является межпозвонковой остеохондроз, в основе которого лежит поражение межпозвоночного диска и выпячивание его в просвет позвоночного канала, тем самым вызывая компрессию содержимого дурального мешка.

По результатам MPT из 133 больных с диагнозом грыжа диска поясничного отдела позвонка в 47,3% случаях наблюдалась у мужчин и в 52,7 % случаях у женщин (таблица 1, см. Приложение). Как отмечено в таблице, поражения меж- позвонковых дисков регистрированы на уровне L4-L5 у 49,0 % больных, на уровне L5-S1 – у 33,8%, на уровне L3-L4 – у 6,6%, на уровне L2-L3 – у 3,8%, на уровне L1-L2 — у 1,6 % и на нескольких уровнях у 5,2 % больных.

Нами были условно определены МРТ критерии выпячивания межпозвонковых дисков в позвоночный канал до 6 мм, до 9 мм, до и более 12 мм. По этим критериям, разницы в выпячивании межпозвонкового диска у мужчин и женщин не было.

Выпячивание больше всего отмечалась до 6 мм – в 39,8% случаях. Далее количественное распределение составило: до 9 мм – в 34,5%, до и более 12 мм – в 25,7 % случаев.

Пролабирование межпозвонкового диска фиксировано в медианном, пара- медианном (влево и вправо) и заднебо- ковом (влево и вправо) вариантах (таб- лица 2, см. Приложение).

Грыжа диска чаще всего встречается в парамедианной латерализации, которая наблюдалась у 74 чел. – 61,4 % (влево- 32,0 %, вправо – 29,4 %).

На втором месте медианный вариант, который наблюдался у 33 чел-21,6 %.

На последнем месте оказалась заднебоковая латерализация. Она встречалась у 26 чел. — 17,0 % (влево 5,9 %, вправо 11,1 %). При парамедианном варианте различий между левосторонней и правосторонней латерализацией почти не наблюдалось. Но при заднебоковом варианте правосторонняя латерализация была почти в два раза чаще, чем левосторонняя.

Грыжа диска в молодом возрасте (22- 30 лет) больше отмечалась у мужчин (16,6 %), чем у женщин (7,5 %). С возрастом (41-60 лет) женщины страдают больше (28,7 %), чем мужчины (15,1 %).

По результатам исследований можно выделить следующие этапы проявления дегенеративного процесса: внутридисковое перемещение пульпозного ядра, далее–протрузия диска, характеризующаяся перемещением пульпозного ядра и его фрагментов в сторону позвоночно- го канала, далее–экструзия диска, определяющаяся пролапсом фрагмента диска в позвоночный канал с компрессией и деформацией содержимого дурального мешка.

Выводы

1. В образовании ПСС, кроме многочисленных объемных поражений позвоночного канала, значительное место занимает грыжа межпозвонкового диска.

2. Учет выделенных МРТ признаков выпячивания межпозвонкового диска и установления их роли в генезе ППС значительно оптимизирует адекватную лечебную тактику.

Литература

1. Абдуллаев Р. Я., Пономаренко С. О., Гапченко В.В. Комплексная лучевая диагностика стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника //РЖМ. 2006. Том 14. выпуск 3. С. 252.

2. Кариев М.Х., Норов А.У., Югай И. А. Клинико-диагностические особенности грыжи межпозвонковых дисков у больных с дегенеративным позвоночным стенозом //Мед. журнал Узбекистана. 2001. No5-6. С. 92-94.

3. Михайлов А. Н. Выбор метода визуализации при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника //В материалах научно-прак. конф.: Новые технологии в медицине: диагностика, лечения, реабилитация». Минск. 2002. Том 2. С. 34-42.

4. Продан А. И., Перепечай О. А., Ко- лясниченко В. А. и др. Диагностика поясничного спинального стеноза //Научно-практ.журнал: Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н.Приорова. М. Медицина. 2008. No3. С. 77-81.

5. Choi S.J., Song J.S., Kim C. et al. The use of magnetic resonance imaging to predict the clinical outcome of non-surgical treatment frlumbar intervertebral disc herniation //Korean J. Radiol. 2007. Mar. Apr. 8 (2). Р. 156- 63.

6. Korovessis P., Papazisis Z., Koureas G et al. Rigid, semirigid versus dynamic instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis: a correlative radiological and clinical analysis of short-term resutysy // Spine.2004. Apr.1. 29 (7). Р. 735-42.

7. Lohman C. M., Tallroth K., Kettunen J.A. et al. Comparison of radiologic signs and clinical symptoms of spinal stenosis // Spine. 2006.Jul.15. 31 (16). Р. 1834-40.

8. Moduc M.T., Ross J.S. Lumbar degenerative dick disease.// Radiloly.2007. Oct. 245 (1). Р. 43-61. Schulte T.L., Bullmann V., Lerner Т. et al. Lumbar spinal stenosis // Orthopade. 2006.Jun. 35(6). Р. 675- 92. quiz 693-4.

9. WangY.C., JengC.M., WuC.Y.etal. Dynamic effects of axial loading on the lumbar spine during magnetic resonance imaging in patients with suspected spinal stenosis //J. Formos Med. Assos. 2008. Apr.107 (4). Р. 334-9.

table1

АБЛЯЗОВ О.В.

Ташкентский институт усовершенствования врачей,

Ташкент, Узбекистан